Nombre* NombreApellido Correo electrónico* ejemplo@ejemplo.com Número de teléfono* Fecha de nacimiento* -Mes -DíaAño ¿Dónde vives?* Seleccione AL AK AZ AR CA CO CT DE FL GA HI ID IL EN IA KS KY LA ME MD MA MI MN MS MO MT NE NV NH NJ NM NY NC ND OH OK O PA RI SC SD TN TX UT VT VA WA WV WI WY Fecha actual (oculta) -Mes -DíaAñoFecha Cálculo de la edad (oculto) Lo sentimos, ofrecemos nuestros servicios a personas de 18 a 65 años y aún no estamos en California ni Nueva Jersey. Regresar Siguiente Desde el punto de vista cultural, ¿cómo te identificas? Origen hispano, latino o españolIndio americano o nativo de AlaskaAsiáticos / isleños del PacíficoNegro o afroamericanoBlanco / Caucásico ¿Qué idioma hablas?* Hablo principalmente inglésHablo principalmente españolMe siento cómodo con ambos ¿Con qué género te identificas?* MujerHombreNo binario ¿Cuál es tu sexo biológico asignado al nacer?* FemeninoMasculinoIntersex ¿Tiene antecedentes de cirugía de reafirmación de género? SíNo ¿Estás embarazada o en período de lactancia, o has dado a luz recientemente, hace menos de 6 semanas?*. SíNo gender calc (oculto) Lo sentimos. No podemos ofrecerte nuestros tratamientos en este momento si tienes antecedentes de cirugía de afirmación de género o si estás actualmente embarazada o diste a luz hace menos de 6 semanas. Te sugerimos que consultes a tu médico para este tratamiento. Regresar Siguiente ¿Se aplica a usted alguna de las siguientes situaciones? Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)Erupciones/lesiones no diagnosticadas en el cuero cabelludoNinguna de las anteriores Antes de que podamos recetarle medicamentos para la caída del cabello, necesitamos saber si se da alguna de estas condiciones en su caso*. Se me aplican una o varias de las siguientes condicionesNinguno se aplica a mí - Depresión o ansiedad - Intentar concebir activamente - Antecedentes de disminución del flujo urinario - Antecedentes de cáncer de próstata - Enfermedad hepática - Erupciones/lesiones no diagnosticadas en el cuero cabelludo Dada su respuesta a la última pregunta, le sugerimos que consulte a su médico para este tratamiento Regresar Siguiente ¡Última pregunta! ¿Cómo supiste de Cora? InstagramFacebookAmigos y familiaresGoogleCorreo electrónicoOtros Etiquetas de MailChimp Seleccionar mi plan Debería estar Vacía:
