NO UTILICE ESTE SERVICIO SI PUEDE ESTAR SUFRIENDO UNA EMERGENCIA MÉDICA. En una situación de emergencia, puedes (i) llamar al 911; (ii) acudir a la sala de urgencias más cercana; (iii) ponerte en contacto con tu centro de crisis local; (iv) si procede, llamar al National Suicide Prevention Lifeline (1-800-272-8255); o (v) si procede, ponerte en contacto con la Crisis Text Line (envía "GO" al 741-741).

Nos complace que haya elegido Pondus Medical (FL), PLLC para sus necesidades de telesalud. Este documento tiene por objeto informarle de lo que puede esperar de su médico en términos de sus credenciales y en relación con su tratamiento a través de telesalud. Después de haber leído cuidadosamente este documento y ha tenido la oportunidad de tener sus preguntas contestadas, ciertas leyes estatales mandato que usted debe firmar y fechar antes de comenzar los servicios.

LAS CREDENCIALES DE SU PROVEEDOR DE TELESALUD. Las credenciales de su proveedor se pusieron a su disposición antes de programar una cita. Si tiene alguna pregunta sobre estas credenciales, diríjala a su proveedor de telesalud. Para aquellos estados que lo requieran, puede encontrar una explicación de los niveles de regulación aplicables a los clínicos de salud mental en la sección REGULACIONES ESTATALES de este documento.

INFORMACIÓN IMPORTANTE CON RESPECTO A SU TRATAMIENTO POR PROVEEDORES DE SALUD DE TELESALUD, INCLUYENDO RIESGOS Y BENEFICIOS POTENCIALES. Pondus Medical (FL), PLLC ofrece tratamiento por varios tipos de proveedores de salud a través de la tecnología de telecomunicaciones (también conocido como "telesalud"). Nuestros proveedores incluyen médicos, enfermeras y profesionales con licencia equivalentes. Los servicios prestados también pueden incluir revisión de historiales, prescripción a distancia, programación de citas, recordatorios de reposición, intercambio de información sanitaria y servicios no clínicos, como la educación del paciente. Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación e imagen del paciente e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad frente a la corrupción intencionada o no intencionada. Los servicios de telesalud presentan varias ventajas, como un mejor acceso a la atención sanitaria al permitirle permanecer en su domicilio mientras el proveedor consulta con usted, una evaluación y gestión de la atención más eficientes y la obtención de la experiencia de un especialista, según proceda. Los posibles riesgos incluyen retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallos de los equipos y tecnologías, y en raras ocasiones, nuestro proveedor puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que requiere una consulta de telesalud reprogramada o una reunión con su médico de atención primaria local.

Por favor, visite la Declaración de Derechos del Paciente antes de iniciar los servicios con nosotros. Al firmar este formulario, declara haber leído este documento y comprender la información que contiene.  

A veces, su médico puede buscar la supervisión o consulta con otros médicos Pondus Medical (FL), PLLC o no Pondus Medical (FL), PLLC clínicos con respecto a su tratamiento, para mejorar los servicios que se prestan a usted dadas las múltiples perspectivas, experiencias y filosofías de tratamiento. Todos los miembros del equipo están ética y legalmente obligados a mantener su privacidad y confidencialidad en este escenario y ninguna de su información personal será compartida o divulgada con ninguna otra persona sin su consentimiento. Existen excepciones a la confidencialidad en ciertas situaciones, tales como: amenaza de daño grave a sí mismo o a otros; sospecha razonable de abuso o negligencia de un niño, o abuso, negligencia o explotación de un adulto incapacitado o dependiente; orden judicial y/o citación; permiso del cliente o tutor (es decir. liberación voluntaria firmada por el cliente o tutor); durante las consultas de supervisión; el diagnóstico y las fechas de servicio compartidos con una compañía de seguros para cobrar los pagos; información divulgada como se indica en Pondus Medical (FL), PLLC's Aviso de Prácticas de Privacidad y Política de Privacidad; y como lo requiera la ley.

TRATAMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS MENORES De acuerdo con las leyes estatales, el consentimiento para el tratamiento de un menor sólo puede ser autorizado por un tutor legal actual del menor. Si los padres de un menor están separados, el tratamiento sólo se proporcionará al menor con el consentimiento por escrito de ambos progenitores. Si los padres del menor están divorciados, el consentimiento para el tratamiento del menor puede darlo el progenitor autorizado para tomar decisiones médicas por el menor. Si un tribunal ha ordenado que las decisiones médicas sobre el menor sean tomadas conjuntamente por los padres del menor, se requiere el consentimiento de ambos progenitores para el tratamiento del menor. En el caso de menores, tal y como lo define la ley estatal, los padres pueden solicitar información sobre el diagnóstico o tratamiento de su hijo. Aunque se facilitará esta información, es mejor que el proceso sea de colaboración entre el menor, los padres y el clínico para mantener la relación establecida entre el menor y el clínico, ya que la relación es vital para el éxito del tratamiento. Por lo tanto, a menos que exista un problema de seguridad, se consultará al menor sobre la revelación de la información y se le animará a compartirla primero con los padres para establecer una mejor comunicación dentro de la estructura familiar.

PROGRAMACIÓN Y CANCELACIONES. Doy fe de que si cancelo una cita con menos de 24 horas de antelación, nos reservamos el derecho de no ofrecer la opción de reprogramar dicha cita.

Al marcar la casilla asociada al "Consentimiento informado", usted reconoce que comprende y acepta lo siguiente:

1. Usted da su consentimiento para recibir los servicios de Pondus Medical (FL), PLLC a través de tecnologías de telesalud. Usted entiende que Pondus Medical (FL), PLLC y sus proveedores ofrecen servicios médicos basados en la telesalud, pero que estos servicios no sustituyen la relación entre usted y su médico de atención primaria. Usted también entiende que es hasta el Pondus Medical (FL), PLLC proveedor para determinar si o no sus necesidades clínicas específicas son apropiadas para un encuentro de telesalud.

2. Se le ha dado la oportunidad de seleccionar un proveedor de Pondus Medical (FL), PLLC antes de la consulta, incluyendo una revisión de las credenciales del proveedor.

3. Usted entiende que la ley federal y estatal requiere que los proveedores de atención médica para proteger la privacidad y la seguridad de la información de salud. Usted entiende que Pondus Medical (FL), PLLC tomará medidas para asegurarse de que su información de salud no es visto por cualquier persona que no debería verlo. Usted entiende que la telesalud puede implicar la comunicación electrónica de su información médica personal a otros profesionales de la salud que pueden estar ubicados en otras áreas, incluyendo fuera del estado.

4. Usted entiende que existe el riesgo de fallas técnicas durante el encuentro de telesalud fuera del control de Pondus Medical (FL), PLLC. Usted acepta mantener indemne a Pondus Medical (FL), PLLC por retrasos en la evaluación o por la información perdida debido a tales fallas técnicas.

5. Usted entiende que tiene derecho a negar o retirar su consentimiento para el uso de la telesalud en el curso de su atención en cualquier momento, sin que ello afecte a su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. Entiende que puede suspender o finalizar el uso de los servicios de telesalud en cualquier momento por cualquier motivo o sin motivo alguno. Usted entiende que si usted está experimentando una emergencia médica, que se le dirigirá a marcar 9-1-1 inmediatamente y que los proveedores de Pondus Medical (FL), PLLC no son capaces de conectar directamente a cualquier servicio de emergencia local.

6. Usted entiende que las alternativas a la consulta de telesalud, como los servicios en persona están disponibles para usted, y en la elección de participar en una consulta de telesalud, usted entiende que algunas partes de los servicios que implican pruebas pueden ser realizadas por personas en su ubicación, o en un centro de pruebas, en la dirección del proveedor de Pondus Medical (FL), PLLC (por ejemplo, laboratorios o análisis de sangre).

7. Entiende que puede esperar los beneficios previstos del uso de la telesalud en su atención, pero que no se puede garantizar ni asegurar ningún resultado.

8. Usted entiende que su información médica puede ser compartida con otras personas para fines de programación y facturación. Durante la consulta pueden estar presentes personas distintas al proveedor de Pondus Medical (FL), PLLC para operar las tecnologías de telesalud. Usted entiende además que usted será informado de su presencia en la consulta y por lo tanto tendrá derecho a solicitar lo siguiente: (a) omitir detalles específicos de su historial/examen médico que sean personalmente sensibles para usted; (b) solicitar al personal no médico que abandone el examen de telesalud; y/o (c) finalizar la consulta en cualquier momento.

9. Entiende que no se le recetará ningún estupefaciente, ni hay garantía alguna de que se le dé ninguna receta.

10. Entiende que, si participa en una consulta, tiene derecho a solicitar una copia de su historial médico, que se le facilitará a un coste razonable de preparación, envío y entrega. 

11. Usted ha leído y entiende las divulgaciones establecidas junto al estado en el que se encuentra en el momento del encuentro de telesalud, como se establece a continuación: 

NORMATIVA ESTATAL:

Alaska: Usted entiende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de sus registros de su encuentro de telesalud. (Ley de Alaska § 08.64.364).

Arizona: Usted entiende que todos los registros médicos resultantes de una consulta de telemedicina forman parte de su historial médico. (A.R.S. § 12-2291.)

Colorado: Se le informa de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe presentarla en https://dpo.colorado.gov/FileComplaint. 

Connecticut: Usted entiende que su proveedor de atención primaria puede obtener una copia de sus registros de su encuentro de telesalud, y que usted puede revocar su consentimiento en cualquier momento. (Estatutos generales de Connecticut, Ann. § 19a-906). 

D.C.: Se le ha informado de las formas alternativas de comunicación entre usted y un médico para asuntos urgentes. (D.C. Mun. Regs. tit. 17, § 4618.10).

Georgia: Se le han dado instrucciones claras, apropiadas y precisas sobre el seguimiento en caso de necesitar cuidados urgentes relacionados con el tratamiento. (Ga. Comp. R. & Regs. 360-3-.07(7)).

Iowa: Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://medicalboard.iowa.gov/consumers/filing-complaint   

Idaho: Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://elitepublic.bom.idaho.gov/IBOMPortal/AgencyAdditional.aspx?Agency=425&AgencyLinkID=650Il

Illinois: Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar la División de Regulación Profesional de Illinois en https://www.idfpr.com/admin/DPR/DPRcomplaint.asp  

Indiana: Como paciente de Medicaid, tiene derecho a elegir entre una visita en persona o una visita telesalud. Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://www.in.gov/attorneygeneral/2434.htm. 

Kansas: Usted entiende que si tiene un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que proporciona servicios de telemedicina debe enviar dentro de tres días hábiles un informe a dicho proveedor de atención primaria u otro médico tratante sobre el tratamiento y los servicios prestados a usted durante el encuentro de telemedicina. (Kan. Stat. Ann. § 40-2.212(2)(d)(2)(A). Usted entiende que el proceso de queja se puede encontrar aquí: http://www.ksbha.org/complaints.shtml 

Kentucky: Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://kbml.ky.gov/grievances/Pages/default.aspx

Luisiana: Comprende el papel de otros proveedores de atención sanitaria que pueden estar presentes durante la consulta, aparte del proveedor de telesalud. (46 La. Admin. Code Pt XLV, § 7511).

Maine: Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://www.maine.gov/md/discipline/file-complaint.html

Maryland: En cuanto a los audiólogos, logopedas y audioprotesistas, reconocen que la imposibilidad de tener contacto físico directo con el paciente es una diferencia fundamental entre la telesalud y la prestación directa de servicios en persona. Los conocimientos, experiencias y cualificaciones del consultor que proporciona datos e información al proveedor de los servicios de telesalud no tienen por qué ser completamente conocidos y comprendidos por el proveedor. La calidad de los datos transmitidos puede afectar a la calidad de los servicios prestados por el proveedor. Podría ser imposible realizar cambios en el entorno y las condiciones de prueba durante la prestación de los servicios de telesalud. Los servicios de telesalud no pueden prestarse únicamente por correspondencia. (Md. Code Regs. 10.41.06.04). Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: https://www.mbp.state.md.us/forms/complaint.pdf.  

Nebraska: Si es beneficiario de Medicaid, conserva la opción de rechazar la consulta de telesalud en cualquier momento sin que ello afecte a su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro y sin arriesgarse a la pérdida o retirada de las prestaciones del programa a las que el paciente tendría derecho en caso contrario. Todas las protecciones de confidencialidad existentes se aplicarán a la consulta de telesalud. Usted tendrá acceso a toda la información médica resultante de la consulta de telesalud según lo dispuesto por la ley para el acceso a su historial médico. La divulgación a investigadores u otras entidades de cualquier imagen o información de la consulta de telesalud que permita identificar al paciente no se producirá sin su consentimiento por escrito. Usted entiende que tiene derecho a solicitar una consulta en persona inmediatamente después de la consulta de telesalud y se le informará si dicha consulta no está disponible. (Neb. Rev. Stat. Ann. § 71-8505; 471 Neb. Admin. Code § 1-006.05). Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar https://dhhs.ne.gov/Pages/Complaints.aspx

Nuevo Hampshire: Usted entiende que el proveedor de telesalud puede enviar su historial médico a su proveedor de atención primaria o tratante. (N.H. Rev. Stat. § 329:1-d).

Nueva Jersey: Usted entiende que tiene derecho a solicitar una copia de su información médica y entiende que su información médica puede ser enviada directamente a su proveedor de atención primaria o proveedor de atención médica de registro, o si usted lo solicita, a otros proveedores de atención médica. (N.J. Rev. Stat. Ann. § 45:1-62).

Ohio: Usted entiende que el proveedor de telesalud puede enviar sus registros médicos a su proveedor de atención primaria o tratante. Código Admin. Code 4731-11-09(C). 

Oklahoma: Se le ha informado de que si desea registrar una queja formal sobre un proveedor, debe visitar el sitio web de la junta médica, aquí: http://www.okmedicalboard.org/complaint.

La Junta de Examinadores de Osteopatía puede consultarse en: https://www.ok.gov/osboe/faqs.html

Rhode Island: Si utiliza el correo electrónico o la tecnología basada en texto para comunicarse con su proveedor, entonces entiende los tipos de transmisiones que se permitirán y las circunstancias en las que se deben utilizar formas alternativas de comunicación o visitas al consultorio. También ha hablado de las medidas de seguridad, como la encriptación de datos, los protectores de pantalla y archivos de datos protegidos con contraseña o la utilización de otras técnicas de autenticación fiables, así como de los posibles riesgos para la privacidad. Usted reconoce que el incumplimiento de este acuerdo puede dar lugar a que el proveedor de telesalud ponga fin a la relación. (Directrices de la Junta Médica de Rhode Island).

Carolina del Sur: Usted entiende que sus registros médicos pueden ser distribuidos de acuerdo con las leyes y reglamentos aplicables a otros profesionales de la salud tratantes. (Código de Carolina del Sur Ann. § 40-47-37).

Dakota del Sur: Ha recibido información sobre los modelos de prestación y los métodos o limitaciones de tratamiento. Usted ha discutido con el proveedor de telesalud el diagnóstico y su base probatoria, y los riesgos y beneficios de las diversas opciones de tratamiento. (Leyes codificadas de Dakota del Sur § 34-52-3).

Tennessee: Usted entiende que puede solicitar una evaluación en persona antes de recibir una evaluación de telesalud si es beneficiario de Medicaid. 

Texas: Usted entiende que su historial médico puede ser enviado a su médico de cabecera. (Tex. Occ. Code Ann. § 111.005). Se le ha informado del siguiente aviso:

AVISO SOBRE QUEJAS - Las quejas sobre médicos, así como sobre otros licenciatarios y registrantes de la Junta Médica de Texas, incluyendo asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, pueden ser reportadas para su investigación a la siguiente dirección: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, La asistencia para presentar una queja está disponible llamando al siguiente número de teléfono: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us.  

AVISO SOBRE LAS QUEJAS- Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de médicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, P.O. Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para obtener más información, visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us   

Utah: Entiende (i) cualquier tarifa adicional que se cobre por los servicios de telesalud, si la hubiera, y cómo se efectuará el pago de dichas tarifas adicionales, si las tarifas se cobran por separado de cualquier tarifa por servicios presenciales prestados en combinación con los servicios de telesalud; (ii) a quién se puede divulgar su información médica y con qué fin, y ha recibido información sobre cualquier consentimiento que rija la divulgación de su información identificable como paciente a un tercero; (iii) sus derechos con respecto a la información médica del paciente; (iv) los usos adecuados y las limitaciones del sitio, incluidas las situaciones sanitarias de emergencia. Usted entiende que los servicios de telesalud cumplen con las normas de seguridad y privacidad de la industria, y cumplen con todas las leyes mencionadas en la Subsección 26-60-102(8)(b)(ii). Se le ha advertido de: los riesgos potenciales para la privacidad a pesar de las medidas de seguridad y de que la información puede perderse debido a fallos técnicos, y acepta eximir al proveedor de toda responsabilidad por dicha pérdida. Se le ha facilitado la ubicación del sitio web de la empresa de telesalud y la información de contacto. Ha podido seleccionar el proveedor de su elección, en la medida de lo posible. Ha podido seleccionar la farmacia de su elección. Ha podido (i) acceder, complementar y modificar la información sanitaria personal que le ha proporcionado el paciente; (ii) ponerse en contacto con su proveedor para la atención posterior; (iii) obtener, previa solicitud, una copia electrónica o impresa de su historial médico que documente los servicios de telemedicina, incluido el consentimiento informado proporcionado; y (iv) solicitar la transferencia a otro proveedor de su historial médico que documente los servicios de telemedicina. (Utah Admin. Code r. 156-1-603).

Virginia: Usted reconoce que ha recibido detalles sobre las medidas de seguridad adoptadas con el uso de los servicios de telemedicina, tales como el cifrado de la fecha de servicio, protectores de pantalla protegidos con contraseña, cifrado de archivos de datos, o la utilización de otras técnicas de autenticación fiables, así como los riesgos potenciales para la privacidad a pesar de tales medidas; Usted se compromete a mantener indemne a Pondus Medical (FL), PLLC por la información perdida debido a fallos técnicos; y usted proporciona su consentimiento expreso para reenviar información identificable del paciente a un tercero. (Documento de orientación 85-12 del Consejo de Medicina de Virginia).

Vermont: Usted entiende que tiene derecho a recibir una consulta con un proveedor a distancia y la recibirá si la solicita inmediatamente o en un plazo razonable después de los resultados de la consulta inicial.  

Se le ha informado de que si desea presentar una queja formal contra un proveedor, debe visitar el sitio web del colegio de médicos, aquí: http://www.healthvermont.gov/health-professionals-systems/board-medical-practice/file-complaint; Junta de Examinadores de Osteopatía se puede encontrar en: https://www.sec.state.vt.us/professional-regulation/file-a-complaint-employer-mandatory-reporting.aspx  

Usted ha leído atentamente este documento, comprende los riesgos y beneficios de los servicios de telesalud y se le han explicado sus dudas sobre los servicios, y por la presente da su consentimiento informado para participar en una consulta de telesalud en los términos aquí descritos. 

Al marcar la casilla de este "CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE TELESALUD", usted declara que ha leído, comprendido y aceptado los términos de este documento.